Это прежде всего, работа вне лечебного учреждения: улица, предприятие, салон общественного транспорта. В лучшем случае - квартира. Возможности врача ограничены, он постоянно находится в «зоне действия» трех дефицитов: времени, средств, информации. Указанные факторы создают определенную напряженность.
Еще одна отличительная особенность - отсутствие постоянного рабочего места. Врач (фельдшер) скорой помощи всегда находится в окружении людей, незнакомых с его работой: родственники больного, его сотрудники, или просто прохожие на улице. Отсутствие постоянного рабочего места накладывает отпечаток на психологический настрой врача и бригады в целом. Ничего этого нет в работе врача стационара или даже поликлиники , где врач работает среди коллег и у него есть постоянное рабочее место, где никто не мешает, не делает замечаний, не дает советов (когда об этом не просят). В экстремальных условиях, когда нервы в той или иной степени напряжены, больше условий для совершения ошибки (диагностической, тактической, деонтологической) , особенно, если нет опыта, профессиональной закалки, которые могли бы помочь в подобных ситуациях. Конечно, экстремальная ситуация не может оправдать прегрешения врача, но при анализе причин ее учитывать, безусловно, следует. Все перечисленные факторы, особенно при работе с асоциальными пациентами, или случаи смерти в присутствии врача, особенно при транспортировке , когда, находясь в ограниченном пространстве, он исчерпал свои возможности спасения больного - не проходят бесследно для его нервной системы, психики. В научной литературе в последние годы появились работы, посвященные данной проблеме, которая получила название «эмоционального выгорания» или «эмоционального сгорания». На некоторых станциях (Челябинск, Пермь, Тюмень) функционирует медико-психологическая служба, задача которой минимизировать отрицательные явления названного синдрома, снять стрессовое состояние, особенно у недавно пришедших работников. Ожидаемый результат - сохранение здоровья персонала, уменьшение текучести кадров, что сегодня является первостепенной задачей руководителей службы скорой помощи. В одной из названных работ авторы подчеркивают, что «профессиональная деятельность, постоянно протекающая в экстремальных условиях и в условиях ЧС, приводит к снижению уровня профессионального здоровья, снижает качество профессиональной деятельности и ухудшает психологический климат в коллективе».
Тем не менее, врач не должен теряться в критических ситуациях. Именно к работе скорой помощи относится фраза о том, что «промедление смерти подобно». На могиле римского императора Адриана начертаны слова: «Смятение врача гибельно для больного».
«Лечение должно быть своевременным, максимально ранним и максимально скорым», - эти слова относятся ко всем звеньям здравоохранения, но прежде всего - к скорой помощи, они принадлежат уже упоминавшемуся нами профессору Л. А. Лещинскому, который является признанным авторитетом в нашей службе.
В последние годы, в связи со стагнацией поликлинического звена количество хронических больных, не получающих должного лечения, стало значительно больше, это привело к увеличению нагрузки на скорую помощь. Но такие больные находятся не только дома, они нередко приходят в поликлинику, которая далеко не всегда готова к оказанию экстренной помощи
Вот один из примеров:
На станцию скорой помощи поступил вызов в одну из поликлиник города по поводу наступления клинической смерти у больной, пришедшей на прием. Врачу кардиологической бригады, которая прибыла через 26 минут (с учетом нехватки бригад и наших сегодняшних пробок - неплохой результат), была выдана дежурная фраза: «Пока вас дождешься, умереть можно, больная уже умерла». Больная находилась в кабинете заведующего поликлиникой. Какая же помощь была оказана больной в ожидании бригады? Читатель уже догадался - никакой! Не согласившись с диагнозом, не теряя времени на дискуссии и на «воспитание » персонала поликлиники, врач О. В. Ситникова провела необходимый комплекс реанимационных мероприятий. В результате грамотных действий всей бригады больная была выведена из состояния клинической смерти и госпитализирована в клинико-диагностический центр «Кардиология». Диагноз , инфаркт миокарда был подтвержден клинически.
И вот еще один случай.
24.01.08. кардиологическая бригада станции скорой медицинской помощи в составе: врач .Зубрицкая, фельдшер О.Чиканцева. водитель В. Лескин выехала в одну из городских поликлиник. При сборе анамнеза врач выяснила, что больной пришел на прием к хирургу по поводу ранки на культе ноги е (он носит протез). Войдя в поликлинику, внезапно почувствовал интенсивные боли за грудиной. Была снята , на которой зарегистрированы признаки ишемии по передней и боковой стенкам левого желудочка. В поликлинике больному введено: кеторол - 30 мг, кордиамин 2,0, сульфокамфокаин 2,0 (способ введения не указан). Автор специально приводит перечень введенных препаратов, чтобы продемонстрировать «адекватность» обезболивания коронарного больного в 21-м веке! Вызвана кардиологическая бригада для госпитализации. Из записи в карте врача М. Зубрицкой: «лежит на скамейке, в холле у регистратуры. Рядом - медрегистратор и охранник (!). Жалобы: на интенсивные боли за грудиной, их продолжительность - более 30 минут».
Примечание автора: Кабинет ЭКГ находится на втором этаже, регистратура, около которой лежал больной - на первом. Это значит, что после записи ЭКГ, на которой имелись описанные выше признаки, больному, да еще без одной ноги, (не обезболенному!) было позволено спуститься пешком на первый этаж.
Читаем карту вызова далее: «Больной был обезболен.Во время его погрузки в автомобиль скорой помощи, внезапно развилось состояние клинической смерти. Сразу начаты реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, ИВЛ мешком АМБУ, ЭИТД разрядом 250 ДЖ. В течение 1 минуты восстановились сознание и спонтанное дыхание. АД - 130/80 мм.рт.ст., ЧСС - 100 в 1 мин.Больной был доставлен в Клинико-Диагностический центр «Кардиология». (Из этических соображений не называем место действия, скажем только, что оба эти случая имели место... в одной и той же поликлинике).
По данным на 06.02.08. - больной из реанимационного отделения переведен в палату. Вполне логично предположить, что грубое нарушение режима: больному острым инфарктом миокарда (не обезболенному), позволили спуститься со второго этажа - и могло быть причиной наступления клинической смерти. Только благодаря грамотным действиям бригады врача М. Ф. Зубрицкой, больной остался жив.
Скорая помощь - хорошая школа для врача. Опыт, приобретенный в «скорой» оказывается полезным, даже если позже врач изберет другую специальность (декан лечебно-профилактического факультета УГМА, профессор А. Н. Андреев, справедливо полагает, что не может быть хорошим врачом, в частности, семейным, тот, который не поработал в скорой помощи. Нетрудно догадаться, что за этими словами - личный опыт Аркадия Николаевича). С благодарностью вспоминает годы работы на станции и заведующий кафедрой токсикологии и скорой медицинской помощи нашей академии, профессор В. Г. Сенцов. Наверное, мы не выдадим тайны, если скажем, что начальник Управления здравоохранения нашего города, А. И. Прудков также работал на станции скорой помощи в Кировском районе. Поэтому следует приветствовать и всячески поощрять тех студентов, которые еще до окончания вуза идут работать на скорую помощь. Не случайно говорят, что студент, работающий на станции скорой помощи - потенциальный врач скорой помощи. Это наиболее ценные кадры. Жаль только, что наши законодатели не понимают (или не хотят понять) эту истину. В исторических материалах по скорой помощи, обращает внимание тот факт, что во все времена студенты-медики принимали активное участие в работе этой важной службы спасения. Мы периодически проводим анкетирование студентов, прошедших цикл СМП. Кратко суммируя высказывания респондентов, можно сказать, что все они считают, что цикл необходим, причем, вне зависимости от избранной выпускником специальности. Нравится студентам и то обстоятельство, что врач сразу видит результаты своей работы. Отмечают и благожелательное отношение практически всех работников подстанций к студентам, а некоторых, проявивших особое прилежание, приглашают приходить работать.
Известны имена многих врачей, занимающих достаточно высокие должности, которые учебу сочетали с работой на скорой помощи или работали на «скорой» после окончания ВУЗа. Ни один из них не говорит об этих годах, как о потерянных. Работу на станции скорой помощи они вспоминают с благодарностью. Кроме упомянутых выше, назовем еще одно имя. Свой путь на станции скорой помощи г. Киева Н. А. Ленгауэр начала в должности санитарки. Много лет спустя, станция скорой помощи, которую возглавляла Наталья Андреевна, по признанию коллег из других городов Союза, считалась лучшей. Станция была удостоена чести быть базой ВОЗ по подготовке курсантов для скорой помощи, а главный врач - получила звание Героя Социалистического труда.
МОЖНО ЛИ ОБИЖАТЬСЯ НА БОЛЬНОГО?
В.И. Белокриницкий г. Екатеринбург
Интересный вопрос, не правда ли? Формально - можно, и на первый взгляд - можно: Он такой же человек...
Когда-то по радио часто передавали радиоспектакль «Доктор Жуков, на вызов», это о работе районной станции неотложной помощи в Москве. В этом спектакле роль доктора Жукова с присущим ему блеском исполнил Р. Плятт. По пьесе это умудренный годами и опытом врач, у которого не грех поучиться молодежи. Так вот он говорил: «Мы иногда обижаемся на больных, потому, что мы неправильно понимаем слово «больной». Больной - это не существительное, больной - это прилагательное к слову «человек». Больной человек. А больной человек, в силу своей болезни, имеет измененную психику, он измучен длительными болями, и может быть, многократными, да еще безрезультатными хождениями по медицинским кабинетам. В особом положении находится врач скорой помощи. Иногда скорую помощь вызывают, не получив от «своего», участкового врача направления в стационар, или не дождавшись сегодня врача из поликлиники, да мало ли что еще! Даже предшествующий приезду бригады разговор с диспетчером может вывести больного человека «из себя». И все накопившиеся отрицательные будут выплеснуты на того, кто больше всего доступен, и от кого можно получить наиболее конкретную и реальную помощь. Ну не парадокс ли? Иногда, как только врач переступит порог квартиры, на него тут же обрушивается поток претензий, которые направлены совсем не по адресу. Почему его (ее) не кладут в больницу, почему нет нужных лекарств и т. д. Врача скорой помощи принимают, по меньшей мере, за лечебного инспектора районного отдела здравоохранения! Кстати, это указывает на уровень образованности населения, ведь многие даже не понимают, что поликлиника и скорая помощь - это совсем разные учреждения, имеющие совершенно различные задачи, что бессмысленно предъявлять претензии в работе поликлиники врачу скорой помощи. Повторяю, врач скорой помощи наиболее доступен. Ведь не зря скорую помощь называют передовым рубежом здравоохранения. Вот «передовому рубежу» и достается!
Но вот на вас «набросились» с потоком претензий, к которым вы не имеете никакого отношения. Начать сразу «защищаться», когда больной (или родственники) еще разгорячены? Эта энергия невольно передастся вам (эффект зеркальности), вы ввяжетесь в конфликт, и не исключено, что от него и пострадаете. Как же быть? Есть такой прием. Попросите суть претензии (прекрасно понимая, что она не к вам) изложить еще раз, объяснив это тем, что вы чего-то не поняли. (Только не перебивайте больного, дайте ему высказаться. Потраченное на это время окупится предотвращением конфликта, может быть даже жалобы, на разбор которой потом потребуется гораздо больше времени и не одного, а нескольких человек. Эту ситуацию не забудьте отразить в карте вызова).
Вы заметите, что эмоций будет уже меньше. В крайнем случае, можно попросить еще раз повторить уже какую-то часть всей претензии. Разговор будет совсем спокойным. Вы дали больному возможность «выпустить пар». Это только один из способов избежать конфликта. Задача врача - не допустить его развития. Есть народная мудрость: «Из двух спорящих виноват тот, кто умнее» . А поскольку вы, естественно, считаете себя умнее, вот и постарайтесь сделать так, чтобы пожар не разгорелся. У работников противопожарной службы есть хороший термин: «Локализовать очаг». Врачу, как пожарному, должно быть ясно, после того, как очаг локализован, его легче погасить.
Постарайтесь, чтобы члены вашей бригады не принимали участия в этом поединке. Вам так будет легче. Вот вам и ответ на вопрос: «Можно ли обижаться на больного человека?» Простите его! Он ведь больной. А свои амбиции оставьте «на потом». Ведь мы врачи, служим профессии, а не «продаем услугу», как часто приходится слышать по этому поводу, особенно, в последнее время.
Правда, иногда приходится встречаться с фактами явного «куража» над медицинскими работниками со стороны больных и не столько тяжело больных, а таких, которые не столько больны, сколько хотят «покачать права»: «вас вызвали, вы должны» и т. д. Я не собираюсь их оправдывать, конечно, это проявление низкой культуры. Точнее - бескультурья. Возможно, одна из причин - это издержки идеологии предыдущей власти: бесплатная медицина, а бесплатная отождествлялось с « ничего не стоит». А то, что ничего не стоит - не ценится. Это и результат в корне ошибочного тезиса все той же идеологии, которая относила медицину к сфере обслуживания. А ведь еще А. Ф. Билибин говорил, что медицина - сфера служения, а не обслуживания.
По этому поводу наша коллега, врач скорой помощи как-то давно сказала, что «если относить медицину к сфере обслуживания, то спасти больного от отека легких или продать килограмм сахара - одно и то же». Лучше не скажешь! Действительно, как нужно быть далеким от экстренной медицины, да что там медицины - обычной человеческой морали, чтобы называть, скажем, выведение из клинической смерти - медицинской услугой! Я не оправдываю таких «идеологов». Просто когда понимаешь «Патогенез, [нэ] -а; м. Механизм и последовательность появления и развития всего цикла болезненного процесса или болезни в целом начиная с её начала. От греч. pathos—страдание, болезнь и...генез.
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip16" id="jqeasytooltip16" title="Патогенез">патогенез », легче понять мотив, побудивший к такому поведению. А, уяснив - никогда не опускайтесь до взаимных оскорблений, выражения обиды. Это не тот случай. Будьте выше этого, неважно, врач вы или фельдшер. Нужно уважать себя, тогда и другие будут вас уважать. И вот случай, который недавно имел место.17.12.06. в 1 час 57 минут поступил вызов в общежитие юридической академии. Повод - травма. Через 16 минут бригада прибыла на место. По приезде выяснилось, что «пострадавший» - студент четвертого курса академии (почти выпускник!) в состоянии алкогольного опьянения «угрожает избить окружающих, стучит кулаком по стенам, дверям, набрасывается на охрану», - дословно приведена запись из карты вызова. Тем не менее, врач пыталась осмотреть «больного», чтобы убедиться в необходимости оказания помощи. Читаем дальше: «Во время осмотра - угрожает». Вся эта история имела логическое завершение - «больной» т.е. пьяный дебошир был передан милиции.
В результате на вызов было потрачено 55 минут. Средняя стоимость вызова линейной бригады в пределах 1500 рублей. Кто должен оплатить этот вызов? А может быть, в это время кто-нибудь действительно нуждался в оказании экстренной помощи, а бригада была занята, теперь вы уже знаете где.
Мы живем в то время, когда врач практически ничем не защищен, как правило, судебные органы становятся на защиту противоположной стороны, иногда с подачи СМИ. Нам это объясняют особенностями рыночной экономики. Но тогда давайте продолжать сравнение, и если к медицине предъявляют повышенные требования, то пора решить многолетнюю проблему ответственности за неуважение к врачу (фельдшеру), за необоснованный (ложный) вызов, как это имеет место, например, в США. И это тоже деонтология, так как, требуя должного отношения с одной стороны, такие же требования должны быть предъявлены и к другой. Иначе это не взаимоуважение, а лакейство. Нельзя играть в одни ворота!
И как бы в подтверждение правильности этой мысли, хочется привести фрагмент постановления II Всероссийского съезда врачей скорой помощи, который проходил в Москве 31 октября - 2 ноября 2007 года:
3. Считать стратегически важным и значимым для страны и самой системы здравоохранения безотлагательно приступить к завершению формирования правового поля для эффективной работы скорой медицинской помощи с учетом требований произошедших в стране социально-экономических трансформаций и в этой связи. от имени всего врачебного сообщества, настоятельно предложить Государственной Думе Федерального собрания РФ подготовить и вынести на обсуждение проекты законов:
... « О правах и ответственности (выделено автором) пациентов в Российской Федерации».
Вселяет надежду на успех тот факт, что новое поколение руководителей придерживается такой же точки зрения. В интервью московской газете «Медицинский вестник» (28.03.08) недавно назначенный министр здравоохранения Свердловской области, В. Г. Климин резонно заявил, что «нужно заботиться не только о правах пациента, но и о правах медиков».
Кстати, ничего подобного вы не увидите за границей, «у проклятых капиталистов», которыми нас все время пугала «родная коммунистическая власть». Там медицина - одна из уважаемых (может быть потому и высокооплачиваемых) специальностей. Вызов к больному (пострадавшему) оплачивает страховая компания. И это при том, что к больному врач не выезжает.
(Когда закончилась первая демонстрация американского сериала « Скорая помощь», на встрече с работниками московской скорой помощи, телеведущая Арина Шарапова спросила нашего московского коллегу, в чем отличие нашей скорой от американской? И он ответил: « У нас врач едет к больному, у них больного везут к врачу»). Но если вызов необоснован - вызывающий платит штраф, причем суммы довольно внушительные!
Термин «деонтология» был предложен в начале XIX века английским врачом Бентамом как определение учения о морали в целом. Далее «деонтология» сформировалась как специфическая система знаний о профессиональном поведении человека, исходя из требований общественной морали. Медицинская деонтология, являющаяся частью этой науки и изучающая профессиональную этику медицинского персонала, направлена на предупреждение отрицательных последствий взаимоотношений между медицинским персоналом и больным (пациентом).
В.В. Перелыгин, В.З. Бурлай, Шевченковская подстанция СМП, г. Запорожье
Жизнь современного человека проходит во все более нарастающем темпе. Работа, общественная деятельность, учеба, бытовые заботы, воспитание детей и прочее – все это настолько заполняет дни, что практически не остается времени на то, чтобы остановиться, сосредоточенно подумать в спокойной обстановке. Особенно трудно в этом отношении врачу, фельдшеру, которым кроме собственных забот и переживаний приходится нести тяжесть тревог и страданий людей, нуждающихся в их помощи.
Естественно, вопросы деонтологии в условиях оказания скорой медицинской помощи (СМП) имеют очень большое значение. При этом следует учитывать следующие важные особенности, а именно:
- Взаимоотношения медицинского персонала с тяжелобольными в различных условиях: на месте происшествия, в автомашине СМП, в лечебном учреждении.
- Личные качества и профессиональные особенности медперсонала, опыт работы в службе СМП.
Взаимоотношения медицинского персонала с внезапно заболевшим пациентом
Особенности и характер взаимоотношений врача и больного определяются присягой врача, которую принимает каждый выпускник медицинского вуза. Однако в системе учреждений СМП эти взаимоотношения более сложные и обостренные и должны рассматриваться не только в рамках отношений «врач – больной», но и с позиций отношений с родственниками, общественностью. Необходимо учитывать взаимоотношения внутри бригады СМП на каждом этапе работы согласно той последовательности, в которой каждый работник службы здравоохранения включается в нее:
- диспетчера «03» с больными и родственниками;
- внутри бригады СМП;
- бригады СМП с больными и их родственниками, посторонними лицами в различных ситуациях рабочей обстановки;
- бригады СМП с медицинским персоналом больничных отделений при передаче пациента на дальнейшее лечение.
Перечисленные факторы взаимосвязаны между собой и косвенно влияют на процесс лечения.
Взаимоотношение «больной – скорая помощь» начинается с приема вызова диспетчером. Он первым включается в работу. Обращающийся за скорой помощью человек, как правило, взволнован происходящим, и это обстоятельство должно учитываться персоналом службы «03». Четкая постановка вопросов, участливый тон, тактичное повторение вопросов в случае получения неясного ответа создает фон для работы бригады СМП на дому.
Современный житель Украины воспитан на лучших гуманистических началах, начитан, информирован о достижениях здравоохранения, требует к себе уважительного отношения и не терпит фамильярного обращения с собой.
Всегда ли наши сотрудники, работающие на приеме вызовов, отвечают этим требованиям? Скажем откровенно: частично. Так, довольно часто на неудовлетворительный повторный вопрос больного (а болеет человек не только телесно, но и духовно), диспетчер отвечает: «Вам что, уши заложило?», или «Не морочьте голову, положите трубку».
Конечно, это крайние варианты грубого монолога. Отдельные из них можно объяснить. В последние годы мы сталкиваемся с нарастающей тенденцией пренебрежительного, повелительного, а в отдельных случаях и откровенно хамского тона со стороны обращающихся в СМП, не говоря уже о хулиганствующих элементах, безнаказанно изощряющихся в грязной брани по «03». Безусловно, это требует от персонала диспетчерской железной выдержки, дабы не встать на путь огрубения и аналогичной ответной реакции.
В периодической печати уже неоднократно поднимался вопрос о воспитании чувства такта у людей, вызывающих «скорую помощь». Вместе с тем медицинские работники службы СМП, находящиеся на переднем крае здравоохранения, должны первыми находить противоядие против имеющих место негативных фактов.
Работа персонала СМП на месте вызова (в домашних условиях)
Вызов бригады СМП на дом имеет ряд особенностей. Бригаду ждут с нетерпением, ожидание порой кажется вечностью. Приход врача, его поведение, тактичность, выражение лица, слова, то, как выходит бригада из машины, как идет к больному – все важно.
Приезд «скорой помощи» к многоэтажному дому – это событие для его жителей. Все друг у друга на виду, у кого-то несчастье. И вдруг – веселый смех из открывающихся дверей машины, ленивая походка бригады, важно шествующей в подъезд. А завтра... из дома выносят гроб. Хронический тяжелый больной скончался до приезда скорой помощи. Он был обречен, но это стало известно бригаде только после беседы с близкими, о чем жители дома не знают. Зато они видели и слышали (в стенах наших домов прекрасная слышимость), как воскресным днем со смехом приехала бригада СМП. И вот у сотен человек сложилось представление о службе СМП: «Вы слышали, как они смеялись, когда Петрович умирал?»
Часто такое бывает? Нет! Редко. Из ряда вон выходящее событие. Однако оно может навсегда перечеркнуть тяжелый труд коллектива, не знающего покоя ни днем ни ночью, отдающего по крупицам свое здоровье во имя здоровья других. В медицине нет мелочей. Непонятно произнесенное слово, невнятная речь, незаконченная фраза, недовольство в голосе всегда могут привести к возникновению неприятных эмоций, к непониманию и неправильному истолкованию слов медработника. Уже это само по себе вредно для больного. А что мы слышим, диагностируя патологический климакс у женщин среднего возраста? «Cорок лет – бабий век». Звучит как приговор. А ведь 2-3 ласковых слова вселяют больному в душу уверенность и надежду. Многие пациенты знают о своих болезнях, их неблагоприятном исходе и с нетерпением ждут слов ободрения от врача. Ведь не зря существует выражение: «Если больному не стало лучше от посещения врача – это плохой врач». А Наполеон в свое время сказал: «Я не верю в медицину, я верю в своего врача».
Хотелось бы обратить внимание на соблюдение медицинским персоналом санитарно-гигиенических норм. Всем ясно, что, прибыв от одного больного к другому, перед осмотром следует вымыть руки. Это естественно. Люди ждут приезда врача, готовят полотенце, мыло, поскольку знают, что врач уже имел дело пусть не с инфекционными, но больными. Люди желают видеть хорошего, чистого душой и телом врача. И поэтому сама процедура подготовки к осмотру больного: приветствие, снятие верхней одежды, мытье рук и традиционный вопрос «Здравствуйте, что с Вами случилось?» внушает доверие больному и предполагает серьезность намерений прибывшей бригады.
Большое психологическое значение имеет внешний вид врача и членов бригады, выезжающих на вызов. Крайне отрицательно сказывается на больном и его окружающих неряшливость медработников.
И как неприятно, когда в обуви, со следами грязной улицы, снега, даже не извинившись, врач прямиком в пальто шествует к постели больного. Тотчас начинается расспрос, измерение АД, пальпация живота. Глядя на врача, не моет руки и фельдшер, затем вводит медикаменты. На другой день больная приходит в медучреждение: «Я ждала скорую помощь, приготовила полотенце, мыло... Теперь у меня зреет абсцесс, а меня уже трижды оперировали по этому поводу, и я с содроганием жду четвертого вмешательства...».
Нетипично? Однако такие факты – не редкость.
Важнейшим средством общения врача с больным является речь. Когда слово врача оказывает психологическое воздействие, успокаивает больного, улучшает общее состояние, оно служит целям общей терапии. Отсюда становится ясным, насколько продуманно и взвешенно должно быть слово врача. Ведь часто малокомпетентный врач, не найдя убедительных аргументов для больного, спасается тривиальной фразой: «Если Вы это знаете лучше, чем я, тогда зачем меня вызывали?» Врач должен помнить, что больной чутко реагирует на все. Это обязывает врача формулировать свои выражения так же осторожно и вдумчиво, как подбирать, например, те или иные лекарственные средства и дозы, составляя рецепт для оказания неотложной помощи. Оберегая спокойствие больного, врач должен в доступной форме изложить характер и степень серьезности заболевания. При этом он обязан фиксировать внимание на положительных тенденциях в болезненном процессе, стараться мобилизировать веру больного в возможность выздоровления, а не констатировать, к примеру, следующее: «Вы такая тяжелая, что краше в гроб ложат».
Оказание СМП на улице
При оказании скорой помощи на улице от бригады требуются более решительные действия. Здесь врач должен быть объективно строгим и решительным. Его распоряжения помощникам должны быть авторитетными, их следует отдавать быстро и решительным тоном. Суете и нервозности места нет.
В толпе всегда найдутся люди, советующие дать подышать умирающему от тяжелой травмы больному «нашатырным спиртом», ввести сердечное средство «кордиамин». С лицами, любящими давать советы и наводить критику, лучше не вступать в пререкания. Необходимо помнить, что при виде крови часть людей ведет себя неадекватно.
Вопросы этики приобретают особую актуальность во время работы в экстремальных условиях вследствие катастроф и стихийных бедствий. На первый план выступает несоответствие между числом пострадавших и возможностью оказания скорой помощи, меняются задачи, тактика, возрастает жесткость условий, в том числе этических и деонтологических. У врача СМП возникают трудности морального выбора, риск граничит с нравственными предпочтениями. В стрессовой ситуации все команды врач отдает громким голосом, правильно расставляет по местам медперсонал, отдает команды на сортировку и оказание медицинской помощи, обеспечивает связь с диспетчером, регистрирует госпитализированных, умерших и т. д. Оказавшись в трагических и стрессовых ситуациях, вызванных гибелью родных и близких, окружающие нуждаются в психотерапевтической помощи, элементами которой являются человечность, доброта, чуткость.
Взаимоотношения в приемном отделении
Важным этапом работы бригад СМП является соприкосновение с персоналом приемных отделений. В последние годы отчетливо видна тенденция к старению населения, утяжеление течения хронических процессов, которые необходимо лечить в стационарных условиях. Нехватка медикаментов в лечебной сети ведет к нежеланию ложиться в стационар. Скорая помощь имеет одно несомненное преимущество: больные, доставленные ею, подлежат приему в приемно-диагностическое отделение в обязательном порядке. Это обстоятельство, к сожалению, является камнем раздора, на фоне которого возникает много напряженных ситуаций, свидетелями которых становятся больной и родственники: «Что вы, как извозчики, везете и везете... Сегодня принимаю пятого человека... мест нет... если хотите, то положим в коридоре или ванной комнате до утра, а потом переведем наверх». В присутствии травматологического больного: «Возят тут всяких». Врач СМП начинает защищать интересы больного, врач приемного отделения – своего учреждения. Вышеприведенные диалоги происходят в присутствии пациента и часто заканчиваются словами: «Ладно, оставим, но если диагноз не подтвердится, учтите, домой больного повезете сами – у нас транспорта нет». Больным уже ничего не хочется, некоторые из них опрометчиво бросаются к карете скорой помощи, требуя возвращения домой.
Врач тоже человек
СМП по долгу службы чаще, чем другим, приходится встречаться с самыми трагическими случаями в жизни людей. Невозможно перечислить все ситуации, которыми насыщена практическая деятельность медицинских работников скорой помощи.
В этой связи необходимо остановиться на личных и деловых качествах врачей и фельдшеров, их профессиональной ориентации. Специфика работы выездного персонала СМП заключается в постоянном столкновении с человеческим горем, несчастьем, трагизмом ситуации, тяжелым состоянием больных и пострадавших, внезапной смертью. Исходя из этого, у врача СМП есть свои «вредности» психологического характера. Внезапность трагических ситуаций всегда сопровождается глубокими эмоциональными переживаниями.
Персонал скорой помощи должен обладать сильным духом, большой внутренней культурой, духовностью, иметь исключительно высокие этические качества. Приведем такой случай из практики СМП. Врач скорой помощи на вызове констатировал смерть пациента, страдавшего хроническим алкоголизмом. Смерть наступила до приезда бригады СМП, но присутствующие на вызове хулиганы и алкоголики усомнились в заключении врача и под угрозой расправы заставили его везти труп в реанимационное отделение городской больницы. Реаниматологи объяснили им, что смерть наступила задолго до приезда СМП. Вместе с тем перед врачом никто не извинился. Хоть врач и проявил внешнее хладнокровие, но в моральном плане был унижен. Вы скажите, что таких случаев единицы. Да, но они есть.
Неизвестно, как бы развивались события на вызове, если бы врач отказался везти труп в больницу. Не единичны случаи, когда у постоянных штатных сотрудников выездных бригад иногда притупляется чувство ориентации в ситуации. В результате недостаточно ориентированного поведения отдельных членов бригады может возникнуть конфликтная ситуация, нередко приводящая к жалобам со стороны родственников и/или самого больного на работу медицинского персонала.
Не так давно в психологии появилось понятие «психологическая деформация». Так, Р. Конечный, М. Боухал в книге «Психология в медицине» (Прага, 1984 г.) пишут, что склонность к профессиональной деформации особенно часто наблюдается у определенных профессий, представители которых обладают трудно контролируемой властью. От решения и воли этих людей зависит свобода, здоровье и даже жизнь других людей, как это бывает, например, у учителей, судей, военнослужащих, а также врачей, сестер и других медицинских работников. При этом указывается, что психологическая деформация может наступить тогда, когда отсутствует общественный контроль, критика и возможна деформация власти. Учитывая то, что врач обладает определенной властью над больными, он также подвержен опасности деформации, которая возникает постепенно, на базе профессиональной адаптации. При длительной работе в условиях СМП у некоторых врачей, фельдшеров развивается определенное безразличие ко всякого рода трагическим ситуациям, постигшим больного. Конечно, некоторая эмоциональная сопротивляемость в этих случаях понятна и необходима, но способность понимать больного как страдающего человека всегда должна находиться в сознании медицинского персонала. Профессиональная деформация образуется под влиянием своего рода привычки к эмоциональным состояниям и может проявляться по отношению к пациентам в черствости и равнодушии, что, в свою очередь, может порождать грубость, пренебрежительное, высокомерное отношение к больному и приводить к унижению достоинства личности со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Врачу СМП часто приходится иметь дело с самыми разными больными, как по тяжести состояния, так и по своим характеристическим качествам. Медработник СМП видит больного один раз и непродолжительное время. За этот короткий период врач должен правильно оценить состояние больного, оказать ему необходимую помощь, установить контакт с родственниками и не дать повода для необоснованных жалоб, а также оставить о себе хорошее впечатление у окружающих. Поэтому во всех его действиях особенно подчеркнуто должно быть гуманное отношение к пациенту.
Современная медицинская деонтология - это комплекс юридических, профессиональных и моральных обязанностей и правил поведения врача по отношению к больному, его родным и близким, коллегам. Это учение о долге врача перед больным и его родственниками. На его основе определяются взаимоотношения между медработниками. Медицинская деонтология как научная дисциплина является стержневой основой врачебной этики. Вопросы воспитания, профессиональной учебы, деонтологии и врачебной этики должны занимать одно из ведущих мест в формировании личности квалифицированного врача СМП. Профессия врача скорой помощи - это специальность героическая. Работу врача скорой помощи в полном объеме и безошибочно может выполнить только прекрасно и всесторонне подготовленный врач общего профиля.
Врачу скорой помощи должны быть в полной мере присущи следующие качества: 1.крепкое здоровье, уравновешенная и подвижная нервная система, достаточно крепкая физическая и психологическая выносливость; 2.особая профессиональная врачебная наблюдательность, определяемая хорошо развитыми органами чувств: зрением, слухом, обонянием, осязанием, вкусовыми ощущениями; 3.высокое чувство оптимизма, которое основывается на достаточно богатом практическом опыте и хорошем знании своей специальности; 4.умение сохранять спокойствие, собранность и постоянную готовность к решению новых задач по диагностике и лечению неотложных патологических состояний у больных и пострадавших в необычно складывающейся обстановке в любое время суток, при наличии высокого нервного и психического напряжения;
5.высокая профессиональная подготовленность, а именно: знание всех неотложных состояний, которые могут встретиться на догоспитальном этапе, принципов и приемов их распознавания, способность быстро и квалифицированно проводить экстренные лечебные мероприятия, выбирать оптимальную тактику; 6.умение быстро и легко входить в контакт с любым больным и его родственниками, несмотря на наличие у пациента тяжелого, порой неизлечимого заболевания; 7.обладание логическим мышлением и рассуждениями, способностью убедить больного и родственников в правильности своих умозаключений; 8.способность понять больного, вселить в него веру в выздоровление, рассеять его сомнения и опасения, поддержать его при любых обстоятельствах, как бы они неблагоприятно ни складывались для пациента; 9.исключительная дисциплинированность, скромность, чистоплотность, высокая порядочность; особая предупредительность в отношениях с больными и их родственниками; 10.становление и постоянное поддержание высокого авторитета коллег и среднего медперсонала у больных и их родственников.
Несмотря на сложность и большую ответственность повседневной практической деятельности врача скорой помощи, ему нужно четко и скрупулезно соблюдать правила медицинской этики и деонтологии. Работа врача скорой помощи постоянно связана с обследованием и лечением большого числа больных. Отсюда самое главное в деятельности врача - завоевать доверие пациента. Бесспорно, врачу всегда следует быть спокойным, вежливым, избегать высокомерия и торопливости. Одним из важных элементов медицинской этики является сохранение врачебной тайны. Особенно тщательно и пунктуально этот обет должен соблюдать врач скорой медицинской помощи.
В духе педантичного отношения к сохранению врачебной тайны необходимо воспитывать всех членов выездной бригады СМП. Врачу скорой помощи следует периодически напоминать членам своей бригады, что профессиональные разговоры после осмотра больного ни в коем случае не должны вестись в квартире, на кухне, в коридоре, на лестничной площадке и лестнице, так как никогда нет полной уверенности в том, что они не могут быть случайно или намеренно услышаны посторонними лицами. О состоянии здоровья больного нужно очень тактично и кратко, без лишних подробностей сообщить только его самым ближайшим родственникам в отсутствие посторонних лиц. Врачу скорой помощи также необходимо очень осторожно формулировать свой доклад ответственному врачу или старшему смены врачей о выполнении вызова, особенно, если он это делает, используя домашний телефон больного.
Выполняя визит к больному, врач скорой помощи никогда не должен показывать вида, что у него мало времени, масса других вызовов, и он спешит. Это, как правило, производит очень нехорошее впечатление. Беседа врача с больным должна протекать без какой-либо спешки, в атмосфере доброжелательности, инициатором должен быть врач, который направляет ее в необходимое русло. Откровенный разговор помогает больному выговориться, раскрыться. Беседа должна проводиться на языке, понятном пациенту, и соответствовать уровню его знаний и интеллекта. Врач всегда должен стремиться к тому, чтобы, внимательно следя за ходом беседы, сделать больного в какой-то степени помощником, способным содействовать уточнению диагноза и успеху лечения.
Врачу скорой помощи следует знать о том, что в настоящее время в связи с ростом общей культуры и образованности населения, повышением у некоторых людей интереса к медицине, особенно вследствие заботы о состоянии своего здоровья, а также близких и родных значительно увеличилось число "просвещенных пациентов", особенно из числа "воинствующих дилетантов". В беседе с такими больными врачу нужно быть особенно чутким и терпеливым. Перед ними врач скорой помощи выступает в роли полномочного представителя медицины и терпеливо убеждает их в правильности поставленного диагноза и необходимости проведения назначенного лечения.
Совершенно другой характер должна носить беседа врача скорой помощи с мнительными больными, которые уже заранее предполагают у себя наличие тяжелого и неизлечимого заболевания. С такими пациентами о их болезни нужно всегда говорить с известной долей оптимизма. Если это возможно, то такому больному нужно точно сообщить диагноз его заболевания, в простом изложении раскрыть сущность этой болезни и тем самым постараться привлечь его к активному участию в лечении.
Разбор случаев из практика врача СМП Как правило, у «Cкорой помощи» своей «рабочей силы» либо нет, либо ее недостаточно: в бригаде в основном женщины. При решении о госпитализации нередко возникает такой диалог: – Ищите мужчин, у нас некому нести! – У нас тоже некому. У вас есть шофер, мы ему заплатим! – Он не может бросить машину! Словесный поединок, как правило, ни к чему не приводит. Попробуйте начать разговор по-другому: «Больного нужно нести на носилках, видите, у нас одни женщины, может быть, вы нам поможете найти кого-нибудь, мы ведь здесь никого не знаем». Так или примерно так должен проходить разговор. Никакой категоричности, никакой «упертости», доброжелательный, спокойный тон. Тогда можно рассчитывать на успех.
Вот еще одна ситуация: при транспортировке на носилках с какого-нибудь этажа у родственников (окружающих) может возникнуть недоумение, почему больного несут «ногами вперед», ведь он еще живой? В таком случае врач или любой член бригады должен спокойно, тактично объяснить, что это не «ногами вперед», а «ногами вниз». Потому что если выносить головой вперед, то на лестнице он окажется головой вниз, что небезопасно для тяжелого больного. Именно поэтому «ногами вниз», а не ногами вперед.
«Скорая помощь» находится в особом положении. Иногда ее вызывают, не получив от «своего» участкового врача направления в стационар или не дождавшись сегодня врача из поликлиники… Да мало ли что еще! Даже предшествующий приезду бригады разговор с диспетчером может вывести больного человека «из себя». И все накопившиеся отрицательные эмоции будут выплеснуты на того, кто доступен, и от кого можно получить наиболее конкретную и реальную помощь. Но вот на вас «набросились» с потоком претензий, к которым вы не имеете никакого отношения. Начать сразу «защищаться», когда больной или родственники еще разгорячены? Эта энергия невольно передастся вам (эффект зеркальности), вы ввяжетесь в конфликт, и не исключено, что от него и пострадаете. Как же быть? Есть такой прием. Попросите суть претензии (прекрасно понимая, что она не к вам) изложить еще раз, объяснив это тем, что вы чего-то не поняли. (Только не перебивайте больного, дайте ему высказаться. Потраченное на это время окупится предотвращением конфликта, может быть, даже жалобы, на разбор которой потом потребуется гораздо больше времени и не одного, а нескольких человек. Эту ситуацию не забудьте отразить в карте вызова). Вы заметите, что эмоций будет уже меньше. В крайнем случае можно попросить еще раз повторить уже какую-то часть всей претензии. Разговор будет совсем спокойным. Вы дали больному возможность «выпустить пар». Это только один из способов избежать конфликта.
Известно, что одна из первейших обязанностей любого врача - поддерживать авторитет своего коллеги. К сожалению, в нашей стране еще встречаются врачи, которые могут сказать больному: "Вас не так лечили", или "Да у Вас совсем другое заболевание, Вам неправильно поставили диагноз", или "И зачем только Вас оперировали?" Воспитанный, высококвалифицированный, знающий врач скорой помощи никогда не позволит себе этого. Долг каждого врача - проявлять разумную терпимость к мнению своего коллеги. Попытки создать себе авторитет на принижении авторитета другого врача никогда не увенчивались успехом.
Врач скорой помощи обязан обращать постоянное внимание на отношения между членами бригады скорой помощи. Между членами бригады должны быть нормальные товарищеские взаимоотношения, которые строятся на взаимном уважении и поддержании авторитета друг друга, товарищеской взаимопомощи. Такие взаимоотношения определяют здоровый психологический климат в бригаде, поддерживают хорошее бодрое настроение у всех ее членов. Врачу скорой помощи следует понимать, что особенно нетерпимым является высокомерное и пренебрежительное отношение врача, руководителя бригады, к младшим и средним медработникам. Недопустимо, когда врач СМП обращается на "ты" и называет только по имени санитарку, медсестру, фельдшера, водителя, которые гораздо старше его по возрасту. В этом проявляется не только неуважительное отношение к человеку, но и непонимание той важной роли, которую играет в обеспечении работы бригады скорой помощи младший, средний и технический персонал.
Кто несет нравственную ответственность за жизнь и здоровье человека? Ответ на него зависит от того, в какой системе ценностей рассматривается жизнь, вернее, на каком уровне ценностной иерархии: В системе "человек общество" нравственную ответственность за жизнь и здоровье человека, очевидно, несет государство. Оно должно обеспечить возможность выживания каждого человека и условия сохранения его здоровья. В какой-то степени эти функции выполняют все социальные институты
В системе человек социальная группа" ответственность за здоровье и жизнь человека, очевидно, лежит на членах группы. Показательна в этом смысле такая группа как семья. Менее очевидна эта ответственность в тех группах, которые именуются трудовыми коллективами. В системе "человек человек", уникальной в плане нашего рассмотрения, существует феномен взаимной ответственности каждого за каждого. Но если в обычных межличностных отношениях этот факт остается неосознанным до тех пор, пока что-то не случается, то совсем другая картина, если один из вступающих во взаимодействие людей врач. Его чисто человеческая ответственность за жизнь и здоровье партнера усиливается профессиональным долгом, обязанностями, возложенными на него обществом. Поэтому-то и создается впечатление, что единственные люди, которые несут нравственную ответственность за жизнь и здоровье других это медицинские работники.
Кто несет ответственность за жизнь и здоровье человека, кроме тех, с кем он вступает во взаимодействие? Ответ прост сам человек. Но эта простота оказывается недоступной для морального сознания многих. Забота о собственном здоровье и инстинкт самосохранения это одно, а ответственность перед другими за свою жизнь и здоровье это другое. Это та норма морали, которая до сих пор не приобрела императивного характера. Иждивенческая позиция в вопросе о собственном здоровье приводит, фактически, к новым болезням. Для медицинских работников позиция пациента в отношении его здоровья не является безразличной, более того она принципиально важна для всего хода лечения. Поэтому сами принципы медицинской этики даже при строгом соблюдении еще не дают гарантию того, что нравственность будет способствовать успеху лечения.
Принципы медицинской морали принцип не навреди; принцип делай добро; принцип бережного отношения к больному; принцип уважения автономии пациента; принцип сохранения врачебной тайны; принцип дифференцированного подхода к сообщению диагноза; принцип исключения ятрогений.
Принцип не навреди По мнению Б.Г.Юдина, понятие вреда с позиций врача можно рассматривать в четырех смыслах: а) вред, вызванный бездействием (неоказание помощи); б) вред, вызванный небрежностью или злым умыслом; в) вред, вызванный неквалифицированными (или необдуманными) действиями; г) вред, вызванный необходимыми в данной ситуации действиями. Например, несвоевременное оказание помощи: В травматологическое отделение поступил подросток, пострадавший в результате дорожно-транспортного происшествия (катаясь на велосипеде был сбит автомашиной). Дежурному врачу до смены оставалось некоторое время и он принял решение не оказывая помощи передать пациента меняющему его врачу. Пришедшему на дежурство врачу потребовалось время на подготовку к выполнению лечебных мероприятий. В результате несвоевременно оказанной помощи ребенок скончался. Роковой случайность оказался тот факт, что подросток был сыном врача, который не оказал помощи пострадавшему и даже не подошел к нему. Как оценить поступок врача? Какое наказание должен понести врач? Или можно его считать уже наказанным? Очевидно, что здесь имеется: а) факт неоказания помощи нуждающемуся в ней, что подлежит уже не этическому, а правовому регулированию, и б) если больной поступил, когда рабочее время врача уже закончилось, факт неоказания помощи является предметом этической оценки, нарушен принцип не нанесения вреда, но также нарушен принцип справедливости.
Принцип делай добро Разрешить конфликт между ценностями врача и ценностями пациента можно, но способы достижения этого будут зависеть от того, какой модели общения с пациентом придерживается врач. Существуют четыре основные модели взаимодействия врача и пациента: патерналистская, коллегиальная, контрактная и технократическая. Первая (патерналистская) наиболее распространена и подразумевает, что врач мудрее пациента, больше знает и должен сам принимать решения. Согласно этой модели конфликт ценностей решается в пользу врача. В коллегиальной модели высоки требования к информированности пациента, которая обеспечивает сотрудничество с врачом в спорных вопросах. В контрактной модели защищенным в моральном отношении оказывается не только пациент, но и врач. Технократическая модель вообще старается исключить этический момент, поскольку врач выступает как механик, исправляющий поломку, т.е. участвует в процессе лечения только своими знаниями и умениями, но без личностного компонента. Такая модель также имеет право на существование, но при развитой службе социальных работников.
Принцип уважения автономии пациента Принцип уважения автономии пациента в медицине соблюдать труднее всего. Он заключается в том, что пациент сам должен дать согласие на лечение, причем, оно должно быть информированным, т.е. врач должен предложить больному все варианты помощи, которую он может оказать с обоснованием и прогнозом последствий. Само по себе это бывает проблематично, да и пациенты часто руководствуются соображениями немедицинского характера в выборе варианта лечения.
Причины, приводящие к нарушению прав пациента со стороны медицинского персонала СМП: 1-й уровень («горизонтальный») – предпосылки ошибок возникают и реализуются на уровне самих медработников вследствие: незнания указанных прав; невыполнения известных требований, относящихся к соблюдению прав больного, в том числе достижению информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство; специфических особенностей работы медперсонала СМП. 2-й уровень («вертикальный») - когда причиной нарушений прав пациента становятся ошибочные рекомендации или командные указания должностных лиц, приказы (нередко устаревшие), выполненные врачами или фельдшерами (так называемые «комиссивные ошибки»).
Права лиц, обратившихся в службу СМП На уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала На обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно- гигиеническим требованиям На проведение по его просьбе консилиума и консультации других специалистов На облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами
Права лиц, обратившихся в службу СМП На сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, пациент должен быть предупрежден о возможных осложнениях при проведении медицинского вмешательства На возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи На отказ от медицинского вмешательства.
Согласие и отказ пациентов от помощи службы СМП 1.При оказании скорой помощи должно быть получено устное согласие пациента на проведение медицинского вмешательства. 2.При оказании СМП лицам, не достигшим возраста 15 лет, необходимо согласие родителя или опекуна. 3.В случаях, когда состояние больного не позволяет ему выразить свою волю или нет возможности получить согласие родителя (опекуна) в отношении лиц, не достигших 15 лет, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении решает врач (фельдшер) СМП с отметкой в медицинской документации и последующим информированием администрации учреждения о данном факте. Отказ пациента от оказания помощи оформляется в документации по установленной форме. В этих случаях при наступлении смерти или причинения вреда здоровью медицинские работники ответственности не несут.
4.Оказание медицинской помощи без согласия пациента допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями или находящихся в состоянии представляющем опасность для окружающих. 5.Предварительное согласие пациента исключается в следующих случаях: При некомпетентности пациента (неадекватное сознание – алкогольное опьянение, кома, психоз и т.д.) Срочность действий (сердечно-легочная реанимация и другие критические состояния). В этих случаях вопрос об оказании помощи решает сам врач, при возможности привлекая специалистов. Необходима отметка в документации и информировании администрации учреждения, куда доставляется пациент.
Виды ответственности медицинских работников Прямо или косвенно все виды ответственности, кроме моральной, входят в юридическую ответственность, которую можно определить как государственное принуждение к исполнению требований права. Административная ответственность – вид юридической ответственности за административный проступок (правонарушение), расцениваемый не столь строго, как это делает Уголовный кодекс. Дисциплинарная ответственность – форма воздействия на нарушителей трудовой дисциплины в виде дисциплинарных взысканий: замечание, выговор, увольнение по соответствующему основанию. Гражданская, или гражданско-правовая, ответственность – вид юридической ответственности, при которой к правонарушителю применяются меры воздействия, установленные законом или договором. Уголовная ответственность – это вид ответственности, который регулируется Уголовным кодексом.
К группе А «Нарушения морально-этических правил» относятся: нарушения элементарных норм культуры и профессионального поведения; конфликтные взаимоотношения между работниками СМП; обоюдная конфронтация между врачом СМП и больным, спровоцированная: бригадой СМП или больным, и/или его родственниками; обоюдная конфронтация между работниками СМП и других лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), спровоцированная: медработниками СМП, медработниками ЛПУ; некоторые виды ятрогений (лечебного и психологического характера).
Врач выездной бригады «Cкорой медицинской помощи» несет ответственность в установленном законодательством порядке: 1. За осуществляемую профессиональную деятельность в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для врачебного персонала «Cкорой медицинской помощи». 2. За противоправные действия или бездействие, повлекшие За собой ущерб здоровью пациента или его смерть.
ПРАВОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО УРОВНЯ Конституция РФ (Статьи 41, 71, 72, 73) «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. N Федеральный закон РФ «О службе скорой медицинской помощи и статусе ее сотрудников».
«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. N Статья 54. Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью: Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации, - также сертификат специалиста и лицензию. Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, интернатура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), и проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан. Врачи в период их обучения в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения имеют право на работу в этих учреждениях под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку. Студенты высших и средних медицинских учебных заведений допускаются к участию в оказании медицинской помощи гражданам в соответствии с программами обучения под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку, в порядке, устанавливаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации. Лица, незаконно занимающиеся медицинской и фармацевтической деятельностью, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Федеральный закон РФ «О службе скорой медицинской помощи и статусе ее сотрудников». Статья 1 «Основные понятия»: Врач-специалист скорой медицинской помощи – врач, имеющий сертификат по специальности «скорая медицинская помощь» и дополнительно подготовку по какой-либо специальности (педиатрия, психиатрия, кардиология, анестезиология, токсикология, неврология и т.п.). Статья 15 «Допуск врача скорой медицинской помощи к профессиональной деятельности»: осуществляется на основании федерального положения «О допуске специалистов к работе в службе скорой медицинской помощи». Повышение квалификации врача СМП осуществляется не реже 1 раза в 5 лет на обязательных циклах общего совершенствования по специальности «скорая медицинская помощь» согласно программам, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития РФ, в учреждениях, имеющих лицензию на право обучения по данной специальности.
Нормативные документы Федерального уровня Организующие Приказы МЗ РФ по скорой медицинской помощи. Сопутствующие приказы МЗ РФ, касающиеся некоторых аспектов деятельности службы СМП. Постановления Правительства РФ. Постановления соответствующих министерств и ведомств РФ, инструктивные письма, методические указания, разъяснения и т.д.
Организующие документы по СМП. Приказ МЗ РФ 179 от (ред. от) "Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи"
Организующие документы по СМП. Приказ МЗ РФ 445н от "Об утверждении требований к комплектации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения укладки выездной бригады скорой медицинской помощи" Приказ Минздравсоцразвития РФ 415н от "Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения" Специальность "Скорая медицинская помощь»
Организующие документы по СМП. Приказ МЗ РФ 942 от "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи" (вместе с "Инструкцией по заполнению формы отраслевой статистической отчетности N 40 "Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 109/у "Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 114/у "Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему", "Инструкцией по заполнению учетной формы N 115/у "Дневник работы станции скорой медицинской помощи") Постановление Правительства РФ N 101 от (ред. от) "О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности"IX. Станции (отделения) скорой медицинской помощи, станции (отделения) скорой и неотложной медицинской помощи, отделения выездной экстренной и консультативной медицинской помощи областных, краевых и республиканских больниц
Приказ Минздравсоцразвития РФ 115н от "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты" (вместе с "Порядком оказания неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при острых заболеваниях и состояниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты") Приказ Минздравсоцразвития РФ 966н от "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями" (вместе с "Порядком оказания плановой медицинской помощи лицам с урологическими заболеваниями", "Порядком оказания неотложной медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями") Приказ Минздравсоцразвития РФ 599н от "Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля" Письмо Минздравсоцразвития РФ 15-4/10/ от «О направлении методического письма Минздравсоцразвития РФ "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» Приложение 6. Табель оснащения лечебно-профилактического учреждения акушерского профиля и машин скорой медицинской помощи для проведения первичной реанимации новорожденного»
Права врача выездной бригады СМП. 1.В случае отказа больного от медицинской помощи и госпитализации предложить ему, а при его недееспособности - законным представителям или родственникам подтвердить отказ письменно в «Карте вызова». 2.Разрешить родственникам сопровождение больного (пострадавшего) в санитарном автомобиле. 3.Вносить предложения по вопросам совершенствования работы бригад СМП, улучшению условий труда медицинского персонала. 4.Повышать свою квалификацию специалиста СМП не реже 1 раза в 5 лет, проходить аттестацию и переаттестацию по специальности в установленном порядке. 5.Принимать участие в производственных совещаниях, научно-практических конференциях, симпозиумах.
Врач выездной бригады «Cкорой медицинской помощи» обязан: 1. Обеспечивать немедленный выезд бригады после получения вызова и прибытие ее на место происшествия в пределах установленного временного норматива в данной территории. 2. Оказывать скорую медицинскую помощь больным и пострадавшим на месте происшествия и во время транспортировки в стационары. 3. Вводить больным и пострадавшим лекарственные препараты по медицинским показаниям, осуществлять остановку кровотечения, проводить реанимационные мероприятия в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала по оказанию скорой медицинской помощи. 4. Уметь пользоваться имеющейся медицинской аппаратурой, владеть техникой наложения транспортных шин, повязок и методами проведения базовой сердечно-легочной реанимации. 5. Владеть техникой снятия электрокардиограмм. 6. Знать дислокацию лечебно-профилактических учреждений и районы обслуживания станции. 7. При транспортировке больного находиться рядом с ним, осуществляя оказание необходимой медицинской помощи. 8. При необходимости транспортировки больного в бессознательном состоянии или состоянии алкогольного опьянения произвести осмотр на предмет обнаружения документов, ценностей, денег с указанием в карте вызова, сдать их в приемное отделение стационара с отметкой в направлении под роспись дежурного персонала. 9.При оказании медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, в случаях повреждений насильственного характера действовать в установленном законом порядке. 10. Обеспечивать инфекционную безопасность 11. Информировать администрацию станции СМП о всех чрезвычайных происшествиях, возникших в период выполнения вызова. 12. По требованию сотрудников Управления внутренних дел остановиться для оказания скорой медицинской помощи независимо от места нахождения больного (пострадавшего).
Ответственность медицинских работников службы СМП за нарушение прав граждан 1.Медицинские работники службы скорой медицинской помощи несут ответственность в соответствии с законодательством РФ при недобросовестном выполнении ими своих обязанностей, повлекшем причинение вреда здоровью граждан или их смерть. 2.Необоснованный отказ от обслуживания вызова является основанием для расторжения трудового договора. 3.Врач выездной бригады СМП несет ответственность за организацию и качество работы бригады СМП в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для врачебного персонала СМП.
Ответственность за посягательство на жизнь или здоровье работников СМП Посягательство на жизнь или здоровье работников службы СМП, находящихся при исполнении служебных обязанностей, наказываются по нормам в соответствии с уголовным законодательством РФ. При угрозе жизни или здоровью персонала СМП медицинская помощь пациентам может быть оказана только в присутствии представителей правоохранительных органов, которые должны гарантировать безопасность работников СМП.
Когда у одного мудреца спросили, у кого он учился благовоспитанности, тот ответил: «У неблаговоспитанных. Я избегал делать то, что делают они». И, наконец, прекрасная мысль французского энциклопедиста Дени Дидро: «Недостаточно сделать добро, надо делать его красиво».
Медицина относится к самой гуманной сфере деятельности человека. Это известно каждому медработнику. Высокий уровень знаний, умения, навыков, профессионального мастерства и способностей позволяет медработникам спасать людей от острых заболеваний, неотложных состояний и травм.
Большое место в работе фельдшера скорой помощи занимают вопросы этики и медицинской деонтологии. Знание их обязательно для каждого работника службы скорой помощи.
Моральная ответственность за больного, умение пренебречь личными интересами во имя его здоровья, тревога за больного, душевная боль, самопожертвование и подвиг — это норма поведения врача и среднего медработника в нашей стране. Особенности медицинской деонтологии состоят в том, что ее нельзя выучить, хотя можно знать много «мудрых мыслей», высказанных о долге медработника нашими предшественниками и современниками.
Можно выучить правила отношения к больному и его родственникам. Но самое главное — это понять эти правила сердцем, сделать их своим убеждением. Современная медицинская деонтология — это учение о долге медработника перед больным. Эта научная дисциплина является стержневой проблемой в воспитании медперсонала. В формировании личности квалифицированного медработника, особенно специалиста службы скорой помощи, вопросы воспитания, профессиональной и политической учебы, вопросы деонтологии должны занимать одно из главных мест.
Медработнику, который правильно, грамотно, с соблюдением всех законов чести, морали и этики строит свою работу с коллегами (врачами, средним и младшим медперсоналом), больными и родственниками и соблюдает все принципы медицинской деонтологии, как правило, работается легко.
Работа фельдшера скорой помощи проходит в особых условиях. Прежде всего необходимо подчеркнуть, что это специальность героическая, требующая полной отдачи духовных и физических сил, большого нервного, эмоционального напряжения, так как на распознавание заболевания и его лечение отводятся очень короткие сроки. Прежде чем осветить основные положения этики и медицинской деонтологии фельдшера скорой помощи, их применение в повседневной практике, следует охарактеризовать особенности работы и специфику его труда.
«Работа фельдшера скорой помощи»,
В.Р. Прокофьев
Условием успешной работы фельдшера-лаборанта является любовь к своей профессии, профессии медицинского работника. Целью его работы является помощь врачу в постановке диагноза, поэтому фельдшер-лаборант должен владеть не только профессиональными знаниями и умением по клинической лабораторной диагностики, но и вопросами медицинской этики и деонтологии.
Наука о медицинской этике – это наука о роли моральных качеств медицинского работника, о высокогуманном отношении к человеку. Основные этические нормы, которые формулировались в процессе оказания медицинской помощи больным, было обобщено и сформулировано учеными-врачами разных эпох. Так в древнеиндийской книге «Аюрведа» находим достаточно четкий портрет врача: «Он должен иметь чистое, сочувствующее сердце, спокойный темперамент, быть правдивым, выделяться знаниями и порядочностью, постоянным стремлением делать добро».
Первые научные обобщения научного опыта лечения и правил поведения возле кровати больного находим в работах Гиппократа. В «Клятве» Гиппократа четкое сформулированы обязанности врача: «Честно и добросовестно служить больному, быть искренним, удерживаться от причинения ему какого-либо вреда».
Во время общения с больным необходимо помнить, что он по складу своего мышления, глубине переживаниий, силе психоэмоционального напряжения, отношению к себе и к окружающим отличается от здорового человека. Особенно длительная болезнь для многих людей является тяжелой травмой, которая сама по себе ухудшает самочувствие, физическое состояние, а так же причиняет серьезные нарушения в психоэмоциональной сфере. Все мысли больного, который доверяет медикам свое здоровье, а иногда и жизнь, направлены на то, чтобы как можно скорее получить квалифицированную медицинскую помощь. Больной должен быть уверен в высоком профессионализме специалистов, а так же в их порядочности, доброте и сочувствии. И поэтому с древней поры общество предъявляло высокие требования к моральным качествам людей, которые занимались медицинской деятельностью.
Науку, которая занимается профессиональными обязанностями медицинских работников, называют медицинской деонтологией. Медики должны постоянно бороться за физическое и психическое здоровье человека, проводить профилактическую и санитарно-просветительную работу, хранить врачебную тайну, оказывать медицинскую помощь независимо от национальной и расовой принадлежности, политического и религиозного мировоззрения.
Основой деонтологии являются административно-регламинтирующие формы (приказы, инструкции) поведения, профессиональных обязанностей в организации лечебно-диагностического процесса. После завершения образования в медицинском университете молодые врачи дают клятву врача Украины, так называемую «Клятву Гиппократу». Выпускники медицинских училищ и колледжей дают торжественное обещание – клятву Флоренс Найтингейл.(основательницы всемирного медсестринства):
Перед Богом и перед лицом собрания
я торжественно обещаю честно жить и честно выполнять свои профессиональные обязанности.
Я никогда сознательно не дам и не назначу лекарство, которое может причинить вред.
Я сделаю все, что в моих силах, чтобы поддерживать и повышать уровень моей профессии.
Я буду хранить в тайне всю информацию, которая оказалась в моем распоряжении
во время работы с пациентами их родственниками.
Я буду самоотверженно помогать врачу в его работе
и посвящу себя неусыпной заботе о
благополучии всех порученных моим заботам.
Медработник должен быть собранным, спокойным, уравновешенным, не нервничать. В случае ухудшения состояния здоровья больного не паниковать. Надо помнить, что невнимательность, злость подрывают авторитет медработников. Большое значение для создания доброжелательной атмосферы в лечебном учреждении имеет внешний вид медперсонала. Спецодежда должна быть чистой и аккуратной, косметикой нужно пользоваться умеренно.
Важной обязанностью медработника является сохранение профессиональной тайны. Фельдшер-лаборант не имеет права информировать больного о результатах лабораторных исследований.
Неэтично в присутствии больного обсуждать и критиковать профессиональный уровень врачей и других медработников. В процессе работы фельдшер-лаборант общается с больными и их родственниками. Необходимо создавать благоприятный микроклимат с оптимистическим настроением. Больных необходимо ограждать от неблагоприятных сообщений, которые могут их разволновать, привести в возбужденное или угнетенное состояние. Всеми доступными средствами следует поддерживать бодрое настроение, отвлекать от мыслей о заболевании.
Основой взаимоотношений фельдшера-лаборанта и врача является субординация, означающая служебную подчиненность младшего по должности старшему. Фельдшер-лаборант должен выполнять лабораторные исследования и докладывать о результатах.
В отношениях с младшим медперсоналом фельдшер-лаборант должен быть тактичным, замечания (по надобности) делать корректно.
Для обеспечения условий по поддержанию правил деонтологии, установлению приятных отношений с больными, медработники должны иметь четкую картину его психологического состояния. Во время болезни возникает эмоциональная реакция больного на факт заболевания: страх, тревога, депрессия. Проблемы больного занимают особое место в его сознании. У людей слабовольных заболевания могут привести к развитию состояния депрессии, а у людей сильной воли – к принятию решений, направленных на борьбу с болезнью. Больной должен адекватно относится к ней, сотрудничать с медперсоналом, поставить цель – выздоровление. Поведение больного необходимо подчинять достижению цели лечения.
Сирийский врач Абу-ль-Фарадж говорил: «Нас трое – ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вы будете вдвоем, а я останусь один – вы меня победите. Если ты будешь со мной, болезнь будет одна – мы ее победим»
Варианты неадекватного отношения к болезни:
1) отрицательное (игнорирование факта заболевания, влияния фактора риска);
2) недооценка важности болезни;
3) уход в болезнь;
4) ипохондрическое отношение (неоправданный страх за состояние здоровья и жизни);
5) утилитарное (получение выгоды от болезни, материальной или моральной);
Отрицательное влияние на психику, эмоции и поведение больного могут оказывать больничная обстановка, особенно если нарушен гигиеничный или больничный режим, нарушение норм этики и эстетики. Пациент из разных источников может получить информацию о своей болезни, что часто его дезинформирует, становиться причиной сомнений относительно правильности лечения. Во время госпитализации необходимо учитывать совместимость пациентов. Нарушить психологический покой больного может ятрогения – его болезненное состояние, обусловленное деятельностью медработников. Отвечая на вопросы больного относительно его недомогания, медработник должен помнить, что ответы могут привести к развитию фобий (например, канцерофобий – страха заболеть раком). Документы, которые отражают результаты лабораторных исследований, должны быть недоступны больным.
Фельдшер-лаборант работает в лечебных учреждениях, в которых обследуют и лечат пациентов разного возраста, поэтому он должен знать особенности характера, психики, темперамента. Больничная обстановка негативно влияет на психику, эмоции и поведение людей разного возраста, особенно ребенка. В условиях стационара дети чувствуют себя одинокими среди незнакомых людей, страдают от нехватки внимания, ласки. Дети не умеют формулировать жалобы. На отдельные симптомы (болевой), вид крови они реагируют достаточно бурно. У детей дошкольного возраста отсутствует осознание болезни в целом. Даже при легком течении болезни у детей появляются симптомы раздражительности и т. п. В период болезни ярко проявляются недостатки в воспитании ребенка, его эгоизм, несдержанность, привередливость, требовательность относительно удовлетворения своих пожеланий. Это объясняется тем, что у больного ребенка ослабевают тормозные процессы в коре головного мозга, развивается эмоциональная нестойкость, несдержанность в поведении, слабый контроль разума над чувствами. Обычно на помощь детям приходят родители и медперсонал. У большинства детей одной из причин отрицательных эмоциональных реакций является чувство страха перед возможной болью и непонятными им медицинскими манипуляциями. Необходимо помочь ребенку преодолеть страх.
Во время работы с пациентами старшего возраста фельдшеру-лаборанту нужно учитывать их возрастные особенности. Психологической доминантой данной категории больных является осознание приближения смерти, проходящей жизни. Люди старшего возраста особенно чувствительны к наименьшим недостаткам в работе медперсонала, очень впечатлительные, ценят доброту, нуждаются во внимании к себе. Необходимо помнить, что в таком возрасте пониженные физиологические функции организма: зрение, слух, ухудшается память, сужаются жизненные интересы. У них часто отсутствует мотивация выздоровления, причиной неизлечимости болезни является возраст.
Чувство тревоги и страха возникают у больных перед незнакомыми процедурами. Накануне процедуры больного необходимо убедить в необходимости ее проведения. Манипуляции необходимо проводить в условиях относительного комфорта в назначенный день и час, нельзя откладывать их, потому что больной к ним готовился. Отрицательное влияние на больного оказывают окровавленные инструменты, тампоны, ватные шарики, поэтому их надо своевременно убирать.
Общество традиционно выдвигало высокие требования к морали медицинских работников. Профессиональная этика учит их усваивать нормы соответственного отношения к пациентам и друг к другу. Одной из особенностей медицинской профессии является то, что деятельность медицинского работника регламентируется юридически.
